입소(이용)대기 신청서
	(대기신청일:	년 월 일	)

■ 기본정보 및 장기요양 인정 정보

구분	내용	항목	내용
수급자 성명		장기요양등급	□ 1등급 □ 2등급 □ 3등급 □ 4등급 □ 5등급
생년월일		인정번호
성별	□ 남 □ 여	인정기간
보호자 성명		보호자 연락처		관계
주소

■ 현재 거주 및 돌봄 상황

항목	내용
현재 거주지	□ 자택 □ 병원 □ 타 요양시설( ) □ 기타( )
주 보호자명		주 보호자 연락처
돌봄 제공자	□ 가족 □ 요양보호사 □ 없음
돌봄의 어려움	□ 있음 □ 없음
구체 내용

■ 신체기능 및 인지□정신 상태

항목	상태	항목	내용
보행	□ 가능 □ 보조 필요 □ 불가능	의사소통	□ 원활 □ 부분 가능 □ 어려움
이동	□ 독립 □ 부분도움 □ 전적도움	인지상태	□ 정상 □ 경도저하(※기억력이나 사고력에 약간의 문제) □ 중증저하(※인지기능이 심각하게 저하된 상태)
식사	□ 독립 □ 부분도움 □ 전적도움
	□ 일반식 □ 죽 □ 미음 □ 당뇨식 □ 콧줄(비위관) □ 위루관(위장관)	치매 진단	□ 있음 □ 없음
		문제행동	□ 있음 □ 없음
배변□배뇨	□ 독립 □ 부분도움 □ 전적도움
		보조기구사용	□ 지팡이 □ 보행기 □ 휠체어 □ 욕창매트 □ 이동식 변기
	□ 화장실 □ 기저귀 □ 장루주머니 □ 소변줄(유치도뇨관)
		체위변경	□ 가능 □ 도움 필요 □ 불가능
기타 특이사항

■ 의료 및 간호 요구도 / 전염성 질환 및 격리 필요 여부

항목	내용	항목	내용
복약(※현재 드시는 약)	□ 있음 □ 없음	전염성 질환	□ 있음 □ 없음
욕창	□ 있음 □ 없음	격리 필요	□ 필요 □ 불필요
흡인(석션), 산소	□ 있음 □ 없음	투석 여부	□ 있음 □ 없음
목관(※기관 절개관)	□ 있음 □ 없음	인슐린 주사	□ 있음 □ 없음
상병(※현재 진단받은 질환명 기재)
복약(※현재 드시는 약명 기재)
수술 이력 (※수술 연도, 수술 부위 및 병원 기재)

■ 치매증상

항목	해당	항목	해당
중증 정신질환	□ 해당 □ 비해당	폭력성	□ 해당 □ 비해당
행동 변화	□ 망상 □ 배회 □ 공격성 □ 폭언 □ 수면장애 □ 초조 및 불안 □ 우울증상
문제행동 (※문제행동 상세하게 기재)

■ 시설 이용을 결정하게 된 이유

내용(※증상 자세히 기재)